Tratamiento de la Diarrea - Medicamentos Para la Diarrea

Que es la Diarrea

La diarrea aguda sigue constituyendo un problema médico importante en todo el mundo: se estima que cada año mueren alrededor de 2 millones de personas por este motivo, principalmente en países con condiciones higiénico-sanitarias deficientes.

No se sabe si la malnutrición de los niños en los países en vías de desarrollo se debe más a la sobrecarga del tracto gastrointestinal por infecciones que a la falta de nutrición. La única forma de solucionar este problema es mejorar el suministro de agua potable e instalar depuradoras de aguas residuales. Sin embargo, la diarrea aguda también constituye una enfermedad importante en los países industrializados. Sólo en EE.UU. se calcula que provoca 6.000 muertos y alrededor de 900.000 tratamientos hospitalarios, con un número total anual de 211 a 375 millones de personas afectadas(1,2).

¿Virus, bacterias o protozoos? Existen numerosos microorganismos que se consideran agentes causales de la diarrea. Si se trata de gérmenes invasores de la mucosa, se habla de gastroenteritis inflamatoria o entero-invasiva, en cuyo caso pueden detectarse leucocitos en las heces. Por el contrario, si resulta decisiva la producción de toxinas de los gérmenes o la adherencia a las células huésped, no suelen detectarse leucocitos en las heces y se trata de un proceso no inflamatorio.

En EE.UU. y en países similares, la mayor parte de las diarreas se presentan durante los meses de invierno. Con frecuencia, se deben a noravirus y se manifiestan mayoritariamente, por ejemplo, dentro de una familia, en un colegio, pero también en residencias o entre los viajeros de un crucero. Aparte del contagio de una persona a otra, en la infección por estos gérmenes también desempeña un papel importante la infección por el consumo de crustáceos insuficientemente cocinados. En función de la edad, la infección puede manifestarse de diferentes formas. En adultos, predominan las diarreas, mientras que en niños, los vómitos. Sobre todo en niños pequeños, los rotavirus también son importantes gérmenes causales. Como estas enfermedades generalmente son de corta duración y autolimitadas, no son necesarias pruebas diagnósticas o medidas terapéuticas especiales. Casi siempre es suficiente administrar líquidos y electrolitos.

En caso de presencia de sangre en las heces, fiebre u otros indicios de una infección sistémica debe efectuarse un coprocultivo. Aquí deben tenerse en cuenta Salmonella, Shigella, Campylobacter y, sobre todo, cepas de E. coli productoras de la toxina shiga. En el caso de diarrea persistente o recidivante, debe analizarse la presencia de neutrófilos para confirmar la sospecha de una forma inflamatoria. Es absolutamente necesario examinar si hay cepas enterohemorrágicas de E. coli (=ECEH) en el caso de hematoquecia de manifestación aguda. Las ECEH son la causa del síndrome urémico hemolítico que se acompaña de insuficiencia renal aguda, trombocitopenia y anemia. Pueden producir una toxina celular que es idéntica a la toxina del tipo I de Shigella dysenteriae (SLT, "Shigella-like toxin"). En Europa y Norteamérica, el serotipo O157:H7 es el representante más frecuente entre los patógenos causantes de ECEH, que a menudo se ingiere a través de carne cruda o insuficientemente cocinada (ver tabla).

Si existe el antecedente de consumo de crustáceos o pescado crudo también deben incluirse los vibriones en el diagnóstico diferencial. La presencia de dolor abdominal persistente, fiebre y eritema nodoso u otros signos inmunológicos puede ser un indicio importante de Yersinia enterocolitica. El aislamiento en heces puede resultar complicado. Como la temperatura óptima de la Yersinia enterocolitica se sitúa por debajo de la temperatura corporal, es posible que se acumule cuando hace frío. Cuando un paciente que presenta diarrea con sangre ha estado en países en los que la Entamoeba histolytica es endémica, también debe tenerse en cuenta este germen en el diagnóstico. Estos países se encuentran en África tropical, Asia y Latinoamérica. Si una diarrea dura más de 7 días y hay indicios de que el paciente, por ejemplo, ha ingerido agua contaminada durante un viaje, debe ampliarse el diagnóstico a Giardia y Cryptosporidium. Debe analizarse una o dos muestras de heces con una prueba ELISA, para determinar antígenos de Giardia mediante un anticuerpo específico.

Tratamiento inespecífico

Para el tratamiento de la diarrea se dispone de numerosos medicamentos dispensables sin receta. Las mejores evidencias de eficacia terapéutica se han obtenido con loperamida. La base farmacológica de este medicamento es la utilización desde hace siglos de preparados de opio ("tintura de opio") como antidiarreicos. Se sabe que los alcaloides de opio aislados, como morfina o codeína, también poseen efectos antidiarreicos, pero debido a sus efectos en el sistema nervioso central (potencial de dependencia), no están indicados en la diarrea aguda. El opiáceo sintético loperamida no pasa al SNC, por lo que posee una mejor relación riesgo – beneficio. Inhibe el peristaltismo intestinal y actúa como antisecretor. En adultos se considera el medicamento de elección. En la diarrea aguda se administran inicialmente dos cápsulas de 2 mg cada una y, a continuación, una cápsula cada vez que haya una deposición de heces no formadas. No debe superarse una dosis diaria de ocho cápsulas. Los niños mayores de ocho años pueden tratarse con la mitad de la dosis. Hay que tener en cuenta que la loperamida está contraindicada si las deposiciones se acompañan de sangre con sintomatología inflamatoria.

La exploración física del paciente con diarrea puede mostrar signos de deshidratación. Es típico apreciar los siguientes síntomas: presión arterial baja, pulso acelerado, ojos hundidos, disminución de la turgencia cutánea, reducción del llenado de las venas yugulares, etc. En la mayor parte de los casos, es suficiente la rehidratación oral. Puede elaborarse una solución añadiendo los siguientes componentes a un litro de agua:

  • 3,5 g de cloruro de sodio (sal común)
  • 2,5 g de hidrogenocarbonato de sodio
  • 1,5 g de cloruro de potasio
  • 20 g de glucosa o sacarosa

De forma alternativa puede disolverse una cucharita de sal común y ocho cucharitas de azúcar en un litro de agua; se añade una taza de zumo de naranja o dos plátanos para complementar la solución con potasio.

Diagrama para el diagnóstico de las infecciones gastrointestinales

diagrama las infecciones gastrointestinales

Tratamiento Antimicrobiano Empírico

Debido al amplio número de gérmenes causales de la diarrea aguda, no resulta sorprendente que el éxito del tratamiento antiinfeccioso presente diferencias. Entre otros, la IDSA (Infectious Disease Society of America) ha publicado amplias directrices para el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa, que se encuentran en la página Web de la sociedad (www.idsociety,org) o en la revista "Clinical Infectious Diseases"(3). El tratamiento antibiótico específico es eficaz en la diarrea del viajero, en la infección por Shigella, en la diarrea asociada al Clostridium difficile y, si se instaura a tiempo el tratamiento, en la infección por Campylobacter. Por otra parte, la administración de antibióticos puede dar lugar a un retraso en la eliminación de Salmonella o C. difficile o aumentar el riesgo de complicaciones que pueden resultar fatales, cuando se trata de una infección por E. coli productora de la toxina shiga. Básicamente hay que valorar el beneficio de un tratamiento antibiótico frente a los riesgos que puedan derivarse de los efectos adversos de los antiinfecciosos, como efectos negativos en la flora fisiológica o la inducción de la producción de toxinas shiga. La formación de toxinas es un factor de riesgo para la aparición del síndrome urémico-hemolítico (SUH). En la actualidad, se discute si un tratamiento antibiótico adecuado y a tiempo puede influir en el desarrollo de un SUH.

Las cepas patogénicas de Escherichia coli pueden clasificarse en cuatro grupos (ver tabla). Actualmente, los E. coli enteropatógenos (ECEP) son raros en los países industrializados, mientras que en los países en desarrollo son una causa frecuente de diarrea grave y de larga duración en niños menores de un año. En este caso, la intervención terapéutica más importante es la rehidratación, mientras que la administración adicional de antibióticos no tiene una influencia decisiva en la evolución de la infección. En niños de países en desarrollo, aparte de los rotavirus, los E. coli productores de toxinas (ECET) son una de las causas más frecuentes de diarrea no inflamatoria. La diarrea del viajero por ECET suele iniciarse de 5 a 15 días después de volver de un país en vías de desarrollo. La diarrea puede presentarse con diferentes grados de gravedad, y con síntomas concomitantes como contracciones abdominales, náuseas, vómitos y febrícula. Rara vez la enfermedad dura más de 5 días.

Resumen

La diarrea aguda puede estar provocada por un gran número de gérmenes y suele ser una enfermedad autolimitada. En consecuencia, también existe una amplia variedad de recomendaciones terapéuticas. En general, es suficiente asegurar la rehidratación oral. En la mayor parte de los casos, no es necesario implantar un tratamiento antibiótico específico, que incluso podría ser perjudicial. Por ejemplo, en la salmonelosis, los antibióticos dan lugar a una eliminación más prolongada de los gérmenes. Los antidiarreicos, como la loperamida, pueden acortar la duración de la enfermedad, pero están contraindicados cuando hay presencia de sangre en las heces.